慢性心衰的预防要赶早！

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　    南昌论坛称现在临床上的医生大都有这样一个感觉，就是心力衰竭的患病率和致死率现在越来越高，这一方面是因为社会老龄化的大趋势，这不光是在我们国家，全世界范围内都是这样。还有一个原因，就是现在我们国家医疗条件在不断进步，大多数心血管病患者猝死风险降低，生存时间延长，最终转变成心衰的几率也就变高了。所以对于我们医生来说，心衰的防治工作也变得越来越重要。

　　按照发病速度划分，心衰可以分成急性心衰和慢性心衰，急性心衰大都是因为心脏的形态或功能突然出现异常引起的，比如急性心梗、感染性心内膜炎导致心脏腱索断裂、血压急剧升高等，它发病是很急的。慢性心衰则是在高血压心脏病、风湿性心脏病、心肌病和冠心病等各种心脏疾病长期影响下所引发的一种疾病，虽然发病比较缓慢，但在临床上比急性心衰更常见一些，所以慢性心衰的防治与我们心脏病患者的生活更为紧密。

　　控制原发病：预防慢性心衰须乘早

　　按照心脏功能状况，我们把心衰患者分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四个级别，Ⅰ级就是患者患有心脏病，但是平时一般活动不受影响，不会引起疲乏、心悸、呼吸困难，这就是有发病风险，但还没有发病。Ⅳ级的病变就非常严重了，患者什么体力活动都不能做，休息的时候也有心衰症状，我们说心衰的预防工作主要就是在Ⅰ级这个阶段去做。

　　预防的主要方法就是控制原发疾病，如果是高血压心脏病患者就给他控制血压，如果是心绞痛、心梗那样的缺血性心脏病患者，就给他疏通血管，恢复血流供应。总之，只要能在早期把原发病控制好，就可以有效地预防心衰发生。但很多患者由于健康保护意识不强，没有及时向医生咨询，结果错过了预防的最佳时机，那时就不仅要治疗原发病，还必须进行针对心衰的专门治疗。

　　利尿、扩血管、强心：“马车”还是跑不快

　　在上个世纪80、90年代，医学界普遍认为慢性心衰就是心脏舒缩无力，出现瘀血、水肿。所以那时我们在临床上遇到慢性心衰患者的时候，除了治疗原发病外，就是七个字“利尿、扩血管、强心”，使用噻嗪类药物来利尿，用硝普钠等扩张血管，强心就用地高辛这样的洋地黄类药物。当时还有人给这种治法做了一个比喻，说心衰患者的心脏就像一辆越跑越慢的马车，“利尿”就是卸一点车上的货物，“扩血管”就是让马歇一会儿，然后“强心”就是再给马加上一鞭，这样马车就能恢复原先的速度。

　　“马车”这个比喻很形象，但是在临床上待的时间长了就会发现，单纯地“利尿、扩血管、强心”只能对一部分患者的症状起到改善作用，也不能降低心衰患者的死亡率，所以我们觉得这个治疗方法还是有缺陷的。再就是这些西药治疗药物的副作用特别大，比如长时间使用利尿药就很容易造成电解质紊乱，强心的洋地黄类药物很容易引发心律失常和恶心、呕吐等胃肠道反应，这些问题受到了全世界的关注。就在刚过去的09年里，美国心脏学院和美国心脏协会联合发表了2009年修订版心衰指南，这是个告诉人们应该怎么防治心衰的指导性文件，把强心药地高辛降级了，过去地高辛的推荐级别是Ⅰ级，现在降到了Ⅱa级，为什么呢?就是因为它对心衰的治疗效果不好，安全性也差。

　　可以说，现在越来越多的医生都开始对传统的心衰治法、药物进行反思。是啊，货物卸下来了，马歇够了，鞭子都抽断了，“马车”为什么还是跑不快呢?

　　治病需求本：慢性心衰发病机制新发现

　　随着近年来医学的发展，医学界在对慢性心衰发病机制的认识上取得了长足的进步。通过现代研究，我们发现心脏舒缩无力、瘀血和水肿都只是表面现象，慢性心衰患者之所以发病，根本在于两点：一个是人体神经内分泌系统的过度激活，另一个是心室重构，这两个病变才是导致慢性心衰发生且不断恶化的根本。

　　神经内分泌系统过度激活是怎么一回事呢?它主要包括交感神经系统(SNS)的激活，还有肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活，这两个系统过度激活后，就会让人体的血管收缩，还会使尿量减少，形成水肿，这样一来，心脏舒张收缩时受到的阻力就增大了。如果还用“马车”比喻的话，我觉得神经内分泌过度激活就像是马车走的路面坎坷不平，马车前进的阻力太大，所以就跑不动了。

　　如果神经内分泌系统过度激活时间太长，心脏承受的压力长期过重，就会导致心室重构。它的主要表现是心肌变厚，心脏变大，心脏的形态发生了改变。心室重构的出现，意味着心脏功能的进一步恶化，它就像是马车的车轴出了问题，严重磨损，或者生锈了，这肯定会严重影响车子速度的。不仅这样，心室重构还可以反过来促进神经内分泌系统的过度激活，形成恶性循环，慢性心衰患者的病情就在这个循环里一步步恶化下去。所以我们说，神经内分泌过度激活与心肌重构是引发、加重慢性心衰的根本因素，只有改善治疗这两个根本病变，才能有效治疗慢性心衰。

　　特色中药：标本兼治慢性心衰

　　治疗慢性心衰不仅要利尿、扩血管、强心以治标，更重要的是抑制神经内分泌过度激活，减少心室重构以治本，这已经是医学界的一个共识。治疗理念的更新了，治疗药物也会改变。过去治疗慢性心衰的主要药物是地高辛、速尿等，主要作用是利尿、扩血管、强心，现在则普遍使用ß受体阻滞剂、卡托普利等，用于调节神经内分泌。这些药物联合应用后效果怎么样呢?应该说还是不错的，但是这些药物本身都有一定的毒副作用，联合用药后更限制了许多慢性心衰患者的使用，所以也不能说是最优选择。现在医学界在努力寻找新的药物，争取用最少的、最安全的药物来实现慢性心衰的标本兼治，不少人都把注意力转向我们国家的中药。

　　我们知道，中药拥有整体观念、辨证论治等特点，往往一种制剂即可实现多途径、多靶点治疗，这些特点使中药在慢性心衰的治疗中有着独特的优势。比如近年研发的芪苈强心胶囊，就是一个能够有效治疗慢性心衰的现代特色中药，在它的处方里面，主要有人参、黄芪、附子等药物，这些可以增强心脏舒缩功能;还有葶苈子、泽泻，起到能够消水肿、通小便，减轻心脏负担的作用，而且中药利尿有一个最大的特点是不会引起脱水和电解质紊乱;此外，这个芪苈强心胶囊里面还使用了丹参、红花等活血通络药物，可以扩张血管，改善心脏的血液供应，减轻周围血管阻力。这些中药药物联合运用，既可以利尿、扩血管、强心以治标，又可以抑制神经内分泌过度激活，减少心室重构以治本，既能缓解心衰症状，又能改善慢性心衰患者的长期预后。

　　中国中医科学院广安门医院研究证明，芪苈强心胶囊具有显著的强心、利尿、扩血管效果，可以改善心脏舒缩能力，消除水肿。山西医科大学第二医院实验发现，芪苈强心胶囊可以干预神经内分泌，使之不被过度激活，让过分跳动的心平静下来，防止心脏功能的进一步耗竭，从根本上减轻心脏负荷，改善慢性心衰患者的胸闷气短、夜睡不能平卧、浮肿等症状。中国中医科学院西苑医院研究表明，芪苈强心胶囊在慢性心衰的治疗过程中，能够明显减少室壁厚度，阻断心室重构。一系列实验研究结果，证明了芪苈强心胶囊对慢性心衰标本兼治的治疗效果。临床上很多慢性心衰患者，就是一方面原发病控制得好，另一方面坚持服用芪苈强心胶囊，生存时间和生活质量都有了很大的改观。

　　专家简介：

　　河北医科大学中医药研究院教授，研究生导师，主要从事冠心病、心肌炎、心肌病等中西医结合临床与科研工作，承担省级科研课题3项，参研科研课题曾获得国家科技进步二等奖，发表学术论文10余篇，编写医学专著5部。 idgww0011