大数据与医疗控费: 湛江模式升级版的 价值分析

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中国亟待基于健康大数据建立综合治理机制，具体方法为：第一，运用人均医疗费用增长率指标界定地方医疗费用水平和增长率，进而做出相关预算，高出的部分即控费降费空间；第二，运用DRGs评价方法从医院行政、医疗费用等多方面做减法；第三，医疗保险运用DRG-pps的方法评价和补偿医疗服务；最终，以职工基本医疗保险为例，在厘定费率为工资总额的8%（6%+2%）和征缴率90%以上、医疗总费用报销比例为70%（三个目录内为80%）、个人自费比例为30%（三个目录内为20%）的条件下，实现医（医药护技和医院）、患（参保人和
                        杨燕绥
[基本医疗服务不能商业化，第三方专业机构介入恰逢其时。第三方机构在这里即指医患保利益相关人之外的专业机构，如医疗信息技术公司]
2015年末，国家五部门发文，要求控制公立医院医疗费用的不合理增长。2016年初，财政部部长撰文提出健全医疗保险筹资机制、报销比例调整、医疗费用增长速度以及其他相关因素合理挂钩的科学调整机制，给出了一个强烈的声音——改革与创新是中国经济社会发展突破重重障碍的必由之路。
建立综合治理机制迫在眉睫
部门化的行政能力有限，建立综合治理机制迫在眉睫。医疗保障即指人人享有可及、安全且付得起的基本医疗服务。
实现可及性需要完善家庭医生和分级诊疗制度，实现安全性需要规范和评价诊疗行为，付得起即指基本医疗服务水平与经济发展水平相适应，这是评价医改可持续发展的定量指标。2015年，复旦大学发布《我国医疗费用增长预测及治理研究》报告，预测2015年人均医疗费用年度增长率约为14.33%~18.24%，高于人均GDP（2013年值）8.97个百分点，长此下去将引发越来越多的社会问题。
在清华大学中国医疗保障指数中，集合科技进步、人口老龄化、人均GDP、社会平均工资、居民家庭平均消费支出、CPI等多个变量，研制出的“人均医疗费用增长率指标”等于地方人均GDP的1.17%。该指标对全国的评估为0.611，12个城市的评估情况参差不齐，发现有些地方经济水平不高，但三甲医院收费水平向发达地区看齐，因此指标偏离度很高，看病贵的问题在这类地区一定很突出，单纯用行政手段控制几个环节很难实现目标。
中国亟待基于健康大数据建立综合治理机制，具体方法为：第一，运用人均医疗费用增长率指标界定地方医疗费用水平和增长率，进而做出相关预算，高出的部分即控费降费空间；第二，运用DRGs评价方法从医院行政、医疗费用等多方面做减法；第三，医疗保险运用DRG-pps的方法评价和补偿医疗服务；最终，以职工基本医疗保险为例，在厘定费率为工资总额的8%（6%+2%）和征缴率90%以上、医疗总费用报销比例为70%（三个目录内为80%）、个人自费比例为30%（三个目录内为20%）的条件下，实现医（医药护技和医院）、患（参保人和受益人）、保（医保基金和财政）各个利益相关人的长期合作与共赢。
第三方专业机构介入恰逢其时
基本医疗服务不能商业化，第三方专业机构介入恰逢其时。第三方机构在这里即指医患保利益相关人之外的专业机构，如医疗信息技术公司。原因在于：
一是专业性要求。运用人均医疗费用增长率指标需要各地及其全国的历史数据，运用DRGs评价方法需要病案原始数据，运用DRG-pps医保结算方法需要医疗资源消耗数据，这类机构应当具有建立专家库和诊疗规则、用药标准、医保政策知识库的能力，完成医疗过程智能审核与监控流程软件设计、上线和长期日程维护的能力，管理医疗医保信息和处理大数据的能力，作为乙方与医疗保险管理机构订立长期联合共建协议，并得到地方财政购买服务的税收优惠和经济补偿。
二是财政补偿。基本医疗服务的非交易性、基本医疗药品的非商品性、基本医疗保险基金的准公益性决定了其不能商业化和私营化，前述实践属于通过购买服务强化政府公共服务能力的模式，与公共服务私有化有本质区别。
目前，在杭州、成都、苏州、金华等城市，医疗保险和医疗信息公司（中公网）的联合共建协议制正在试运行中，医疗控费和利益共享的效果正在初现，医疗保险基金结余、医疗服务内容和质量、医生劳务补偿占比在同比增加。
湛江模式创新的价值分析
在前述综合治理机制中，医疗保险的支付方式具有引擎作用。2009年，为整合城乡居民医疗保险计划、推行大病医疗保险和改善职工医疗保险服务质量，湛江市医疗保险曾选择商业健康保险作为合作伙伴，克服了“小马拉大车”和专业性不足等困难，并取得阶段性成果。2015年国务院将湛江模式推向全国。
至今，医疗大处方、欺诈医保基金和医疗费用不合理增长问题尚未解决。2015年11月，根据人社部《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》【（2014）54号】要求，医保机构要找到走进医生工作站与医生对话的路径，建立合理控费机制。
湛江市遇到了信息不对称、专业性和财力物力不足等发展瓶颈，在继续求索中又大胆迈出了一步，医疗保险局与医疗信息技术公司（中公网）订立了长期合作与联合共建协议，设立了“湛江医保第三方评审服务中心”。在中公网和清华大学医疗服务治理研究中心专家库的指导下，运用智能审核工具实现医疗保险基金（医保后端）、医疗服务（医院中端）和健康档案管理（前端）信息共享和数据管理，为实现三医联动和医疗保障管理体制改革铺路，继而实现基于大数据支持决策、分级诊疗与医养服务、医疗服务绩效评价（DRGs）与协议定价、医疗保险结算（DRG-pps）的综合治理机制（见图）。目前，岳阳等市已开始推广湛江模式。
该模式面临三大挑战：
一是政府采购的专业化和规范化，要建立识别合作伙伴的选择标准和补偿机制，避免选择失误、寻租犯罪或半路夭折，最终导致“找公鸡下蛋”的恶果。
二是受托机构的专业化和规范化，要组织专业人才和服务队伍，建立专家库和知识库、研发方法和工具，禁止夸大自身能力和滥用虚假信息投标，欺骗政府和社会公众的“说公鸡下蛋”的恶习。
三是尽快建立公众教育、专业评价、社会宣传通道，打造第三方介入医疗服务治理的社会生态。
<p>（作者系清华大学就业与社会保障研究中心主任）