多囊卵巢综合征与不孕

薇懿

多囊卵巢综合征(Polycystic Ovary Syndrome，PCOS)是1935年由Stein和Leventhal首先提出的一组综合征。当时的诊断标准是：双侧卵巢包膜增厚并且卵巢增大；无月经、不孕；肥胖与多毛。近年随着内分泌和超声检查技术的进步，对本病的认识逐步深入，其临床表现有明显的人种差异。异常增高的LH值和雄激素水平、超声检查两侧卵巢的多囊性改变受到了重视。但迄今为止对该病尚无统一的诊断标准。日本妇产科学会1993年根据对全国50家大医院，424例病人的调查统计结果，报告了日本该病临床症状发生率，内分泌检查结果、卵巢所见，并据此提出诊断标准。　　【临床症状】 欧美(白种人)与日本(黄种人)的临床症状出现频率有显着性差异(表15-1)。日本人PCOS患者99％不孕。而与男性激素水平过高有关的症状则远较欧美为低，多毛仅为欧美人的l／3，肥胖为欧美人的1／2，男性化仅为欧美人的1／10。故多毛、肥胖、男性化症状对黄种人来说诊断意义较小。　　　　 欧美与日本PCOS症候群临床症状比较　　症 状 　　欧美妇女 　日本妇女　　月经异常 　80％　　　 92％　　不 孕 　　74％ 　　　99％　　多 毛 　　69％　　　 23％　　男性化 　　21％ 　　　2％　　肥 胖 　　41％ 　　　20％　　病例数 　　1079 　　　424　　【内分泌检查】　　1．LH、FSH PCOS最典型的内分泌检查所见为LH基础值增高，FSH值则仍保持在正常水平。因而LH与FSH比值明显增加(一般gt;2)。LH对GnRH负荷试验反应亢进，FSH则是正常反应。　　2．PRL 临床已观察到一部分PCOS患者伴有PRL增高，其比例各方报告不一，日本的全国调查称PRL增高者为9％。　　3．雄烯二酮 本激素来源于卵巢与肾上腺皮质各一半。来自卵巢的雄烯二酮主要在卵泡膜细胞产生，日本人的异常高值率近34．7％。　　4．睾酮 主要由卵巢分泌。雄烯二酮转换而来者占60％左右，卵巢直接分泌占20％左右。日本人高值率达49．5％。　　5．脱氢表雄酮与硫酸脱氢表雄酮 二者几乎都由肾上腺皮质所分泌。日本人的异常增加率为14．2％～22．6％。　　6．雌酮 PCOS患者卵巢所分泌的过量雄烯二酮在末梢组织可转换成雌酮，故雌酮与雌二醇的比值较正常人为高。两者之比异常增加者高达87．4％。　　【卵巢所见】　　1．超声检查发现卵巢增大者为46．5％，卵巢呈多囊性改变者82．9％。　　2．直视下(腹腔镜或开腹)见卵巢肿大71．9％，白膜肥厚77．1％。　　3．组织所见内卵泡膜细胞肥厚60．4％，间质细胞增生51．2％，颗粒细胞变性34％。　　【诊断标准】　　目前国内外尚无对此病的统一诊断标准。日本妇产科学会根据对全国的调查，提出了符合日本人特点的诊断标准:　　1．月经异常(无月经、稀发月经、无排卵周期症等)。　　2．LH增高，FSH值正常，LH／FSH值上升。　　3．超声波见卵巢内有多囊性改变。　　该标准没有把临床症状中的男性化，肥胖列入其中，因其在PCOS患者中的出现率较低。也没有把雄激素升高列入，因为雄激素升高者日本人也远不如欧美人高。　　【治疗】　　可根据患者是否结婚有无生育要求而采取相应的治疗。　　1．希望生育者 积极进行促排卵治疗。(1)CC疗法，可的松(或地塞米松)加CC疗法，溴隐亭加CC疗法。　　(2)HMG(FSH)—HCG治疗法(详见排卵障碍及其治疗节)。　　(3)GnRHa—HMG(FSH-HCG)疗法(详见促排卵治疗)。　　(4)腹腔镜下卵巢电灼或B超引导下卵泡穿刺术，可收到良好的治疗效果，排卵率10％一95％，妊娠率10％～90％。　　 2．不要求生育者 PCOS病人雌酮(E1)水平较高，因无排卵孕酮水平较低，这种高E1、低P状态长期持续易产生子宫内膜癌和乳腺癌，故需治疗，使之有周期性撤退出血。　　(1)安宫黄体酮或普维拉10mg／d连服7～10d，每月一次。　　(2)口服避孕药，可抑制LH分泌，减少卵巢雄激素的产生。　　(3)治疗多毛，安体舒通每日100—200mg。治疗多毛用药的时间至少半年以上。用电灼毛根法可达到良好治疗效果。