南昌个人医保账户可全家共用 门诊报销最高限额为60元/日

风中的草

15日，记者从政府部门获悉，南昌出台《南昌市城乡居民基本医疗保险家庭个人账户门诊统筹暂行办法》（以下简称《暂行办法》），《南昌市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹试行办法》（洪府发〔2016〕3号）同时废止。《暂行办法》指出，南昌个人医保账户可全家共用，参保居民在基层定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用最高限额为60元/日，由家庭个人账户门诊统筹基金按60%的比例支付。

　　个人医保账户可全家共用

　　据悉，参加了城乡居民基本医疗保险并按规定缴纳了基本医疗保险保费的城乡居民均可享受家庭个人账户门诊统筹待遇。家庭个人账户门诊统筹基金每年第1季度从城乡居民基本医疗保险统筹基金中按参保居民当年个人缴费标准的60%（不含城乡居民当年补缴的历年参保费用）划入门诊家庭个人账户（不含当年划定家庭个人账户后参保的新生儿）。

    参保居民家庭成员可共同申请，采取系统绑定的形式以参保居民户籍为单位建立家庭个人账户门诊统筹，该户参保居民及其家庭成员之间可共同使用门诊家庭个人账户额度。家庭个人账户门诊统筹基金与住院统筹基金分别列账，专项管理。原城镇居民门诊家庭补偿金个人账户额度未用完的可继续使用，支付范围不变，可跨年度结转使用和继承。门诊家庭个人账户内的资金可跨年度使用。

　　门诊报销最高限额为60元/日

　　参保居民在基层定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用（一级医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站）最高限额均为60元/日，不设起付线，由家庭个人账户门诊统筹基金按60%的比例支付，每日限补偿一次，超出日最高限额部分不予支付。

　　住院期间的普通门诊费用不报销

　　纳入家庭个人账户门诊统筹基金支付范围的医疗费用包括，在基层定点医疗机构门诊就医发生的《国家基本医疗保险药品目录》甲类药品（包括基本药物），属于医保乙类目录范围的按规定比例支付；

　　诊疗项目中的血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、洗胃、清创缝合、导尿以及基本医疗保险诊疗项目目录中零自付的中医诊疗项目；开展城乡居民家庭医生签约服务的费用等。

　　不纳入家庭个人账户门诊统筹基金支付范围的医疗费用包括，未在定点的基层医疗卫生机构及跨县（区）定点医疗机构发生的门诊医疗费用；享受门诊特殊慢性病待遇期间因该病种发生的普通门诊医疗费用；已纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金结算的门诊急诊抢救医疗费用；住院期间发生的普通门诊医疗费用；应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的。

　　普通门诊医疗费登记表、门诊处方上需参保人员签字

　　家庭个人账户门诊统筹定点医疗机构应当将参保居民普通门诊就医情况如实填写在普通门诊医疗费登记表上，普通门诊医疗费登记表、门诊处方上要有参保人员签字，并留住址和联系电话，以备核查。家庭个人账户门诊统筹定点医疗机构必须保证门诊医疗服务质量，不得以任何理由和借口推诿、拒绝参保居民的门诊医疗需求。

　　参保居民需出示社会保障卡并刷卡就医

　　需要提醒的是，参保居民在普通门诊定点医疗机构门诊就医时必须出示社会保障卡并刷卡就医，按规定支付个人应付费用。家庭个人账户门诊统筹基金支付费用实行刷卡即时结算，不足支付时由参保城乡居民个人自理。

　　乡镇卫生院（室）和社区卫生服务中心（站）一般诊疗费已申请家庭个人账户门诊统筹的由住院统筹基金按家庭年人均3次以内支付，未申请家庭个人账户门诊统筹的由住院统筹基金按个人年度3次以内支付；县级公立医院综合改革试点县门诊诊查费由住院统筹基金按有关文件规定标准支付。

　　医疗机构不得串通病人非法套取医保基金

　　南昌要求，定点医疗机构必须严格执行家庭个人账户门诊统筹政策和服务协议有关规定，不得串通病人伪造病历资料和检查资料、串换药品、非法套取医保基金。县、区医疗保险经办机构通过网上实时监控、抽查档案等方式，对参保居民普通门诊用药、检查、治疗发生的医疗费用进行审核，违规费用将在结算中按有关规定予以扣除。
来源：南昌新闻网 记者 刘文君