大病保险改革提速 上海样本探路“管理型医疗”模式

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根据此前公开招标，中国人寿上海分公司、平安养老险上海分公司、人保财险上海分公司、太保人寿上海分公司联合承接城镇居民大病保险业务；平安养老险上海分公司、中国人寿上海分公司承接新农合大病保险业务。
                        保险业新“国十条”中对大病保险制度发出大力扶持的信号。经过两年的运行，大病保险制度已经从试点起步阶段开始进入全面推开阶段，成为医改中的一大亮点。其中以上海为样本的“管理型医疗”模式，自今年落地以来便备受关注。
之所以被视为样本，是因为与其他省市相比，上海城乡居民大病保险方案在病种保障模式、医疗管理等方面形成了特色。并且根据上海实际情况，不采取先试点、后推广的做法，而是从一开始即在全市范围内全面推开，实行大病保险市级统筹。
记者近日从上海保监局、上海保险同业公会了解到，“上海特色”主要体现在：与我国大病保险制度普遍采用的费用补偿方式不同，上海根据自身医疗保障水平及各方面实际情况，创新采用了按病种补偿方式：主要针对重症尿毒症透析、肾移植抗排异、恶性肿瘤与部分精神病等四类常见大病，按自费部分的50%进行报销赔付。据了解，随着医改不断深入，上海大病保险覆盖的病种也将不断拓展。
引入“管理型医疗”进行控费，也是上海大病保险制度的另一大特色，即商业保险机构作为第三方，以费用为切入点，介入医疗过程管理。如针对新农合居民，在大病报销范围的病人就诊时，商业保险公司会在病人进行初步检查后，在充分尊重医生治疗决定权基础上，为患者出具一份第三方医疗告知单，确保患者的知情权。这一方面可规范医疗行为，提高资金使用效率；另一方面也有效减少医患之间的信息不对称。
据了解，上海城乡居民大病保险资金实行全市统筹，资金分别从居民医保基金和新农合基金中按照规定标准划拨筹集，筹资标准暂定为当年居民医保基金和新农合基金筹资总额的3%左右。遵循“收支平衡、保本微利”的原则，上海大病保险对年度资金盈亏情况进行风险调节，按筹资总额的5%设定盈亏平衡点，年度结余超过盈亏平衡点的部分返还基金，若出现亏损，经审核后，在下一年度统筹解决。
根据此前公开招标，中国人寿上海分公司、平安养老险上海分公司、人保财险上海分公司、太保人寿上海分公司联合承接城镇居民大病保险业务；平安养老险上海分公司、中国人寿上海分公司承接新农合大病保险业务。
另据记者了解，上海还将探索城乡居民大病保险与家庭医生制度有效衔接，由家庭医生对签约居民实施医疗费用管理。通过机制转换来引导卫生资源合理分配，助推构建一、二、三级医疗机构分工合理、协作密切的医疗卫生服务体系。
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