健康养老与医养结合

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前不久，国务院办公厅转发了卫计委和民政部等部门《关于推进医疗卫生和养老服务相结合的指导意见》（下称《指导意见》）。围绕这个《指导意见》，下一步我们将全面研究相应的配套和贯彻落实措施。我们理解，医养结合就是在目前阶段要突出医和养的制度衔接和服务衔接，在今后长期的重点领域里面，应该更加突出医疗的预防、康复护理和养老的结合。所以医养结合某种意义上更突出“护”字，是养护和护养的结合。所以，医养结合关键点在融合，突破点在体制机制的创新。
                        [王培安：社会办机构普遍面临投资规模较小、盈利困难、持续性差等问题，需要政府在制定规划时为其留出足够的空间，降低政策门槛。在投融资、财政税收、土地使用合理定价等方面，出台支持性政策]
俞建良（民政部社会福利和慈善事业促进司司长）：医养结合要突出医和养的制度衔接和服务衔接
到2020年，在养老服务方面，我们要力争建成和完善关于养老服务的六大体系：一是政府、市场、社会、家庭和公民各尽其职的养老服务责任体系。二是居家为基础，社区为依托，机构为补充，相互衔接的养老服务供给体系。三是社会保险、社会救助、社会福利、社会优待配套支撑的养老服务保障体系。四是产业、事业、社会慈善共同发展的养老服务业态体系。五是生活照料、康复护理、精神慰藉、临终关怀全程覆盖的养老服务照护体系。六是分类管理、科学评估、多方参与、社会监管，质量和风险可控的养老服务监管体系。
前不久，国务院办公厅转发了卫计委和民政部等部门《关于推进医疗卫生和养老服务相结合的指导意见》（下称《指导意见》）。围绕这个《指导意见》，下一步我们将全面研究相应的配套和贯彻落实措施。我们理解，医养结合就是在目前阶段要突出医和养的制度衔接和服务衔接，在今后长期的重点领域里面，应该更加突出医疗的预防、康复护理和养老的结合。所以医养结合某种意义上更突出“护”字，是养护和护养的结合。所以，医养结合关键点在融合，突破点在体制机制的创新。
为了实现国办提出的医养结合发展目标，必须把增进老年人福祉、满足老年人健康养老服务需求作为主线，从供给和需求两端发力，准确把握医和养的有机统一。当前要着力解决老年人家门口看病难的问题。
王培安（国家卫计委副主任）：医养结合是促进健康老龄化的基础性工程
随着我国人口老龄化快速发展，带病生存的老年人数量持续增加，失能和部分失能的老年人已有4000万，其中完全失能的约有1200万。老年人医疗卫生服务需求和生活照料需求叠加的趋势越来越显著，迫切需要为老年人提供医疗与养老相结合的服务。
医养结合既有利于满足老年人的健康养老需求，促进实现健康老龄化，也有利于盘活现有的健康和养老服务资源，创造就业岗位，拉动上下游相关产业的发展，是新的经济增长点。
当前医养结合工作在法律保障、制度设计、政策衔接、服务能力等方面还存在一些制约因素，有待相关部门共同研究解决，下一步，我委将会同民政等部委全力做好《指导意见》的贯彻落实工作，加强医养结合服务体系建设，出台具体规范、管理制度等，启动国家级试点，指导地方将医养结合工作做实做细。
一是加强对综合性应对战略的重视。医养结合不能等到老年人生病、失能后才开始考虑提供服务的问题，应基于全生命历程的视角，从中青年开始，注重预防保健，避免老年期疾病的发生，减少医疗护理的需求，提高健康的预期寿命，制定国家层面的健康老龄化综合应对战略。
二是鼓励社会力量兴办医养结合机构。当前我国的医养结合机构主要有三类，一是公办的，注重公益性，保基本；二是政府、社会合办的非营利性的，兼顾专业化和基础性；三是营利性的，突出个性化和自主经营。社会办机构普遍面临投资规模较小、盈利困难、持续性差等问题，需要政府在制定规划时为其留出足够的空间，降低政策门槛。在投融资、财政税收、土地使用合理定价等方面，出台支持性政策。
三是进一步提升服务能力。目前医疗和养老服务的硬件建设发展较快，但医务人员、护理员等服务队伍的能力和水平有待加强，重硬件、轻软件，重建设、轻管理的问题比较突出。据我们初步估算，到2020年，约需老年相关科室医生100万名，其中老年学科医生至少2万名，注册护士至少160万名，其中老年学科至少3万名，康复治疗师、护理员各需近400万以上，亟待各方加大培训培养的力度。
四是加强顶层设计，尽快建立长期护理保险制度。五中全会已经明确，要探索建立长期护理保险制度，需要在充分借鉴国际经验和地方探索的基础上，尽快对我国老年人健康水平进行科学分级评估，构建以社区为基础的老年长期照护的服务体系，建立科学适宜的筹资分配机制，探索适合我国国情的长期护理保险制度。
董克用（人大教授、中国养老金融50人论坛秘书长）：构建可持续的养老金体系
为了实现健康养老，我们必须建立一个稳定的可持续的养老金体系。养老金体系包括城镇和农村，今天我集中汇报一下关于城镇职工的养老金体系。现在这样一个制度，我们的研究认为，核心问题是未来的养老金缺口巨大，难以应付人口老龄化的风险。而出现这一问题的原因在于，我们现有制度没有清晰地界定政府和市场的关系，没有理清政府、企业和个人的养老责任。
为什么说我们现有的养老金体系面临着挑战呢？因为我们有些长期的风险，在两个方面：
一是养老金缺口巨大。随着人口老龄化趋势加剧，我们的养老金将逐步消耗掉，出现巨大的养老金缺口，虽然不同学者的测算方法不同，但2050年前后，我国养老金缺口将达到高峰，财政入不敷出。
二是体系不合理，难以满足老年群体提高待遇的期望。现在多个支柱养老模式是各国共同的改革趋势，其中三个支柱比较清晰，包括：第一支柱是公共养老金，提供最基本的生活保障；第二支柱为职业年金，由国家提供税收优惠，企业和个人共同缴纳，通过投资保值增值，对养老金起到补充作用；第三支柱是自愿参与的养老金计划，政府同样给予税收优惠。
总的来看，在发达国家，第二、三支柱对于国民养老的保障作用更为显著。我举两个数字，2012年底，OECD国家的第二和第三支柱养老金占加权平均比重为77%，而同样口径，如果算我国，比重仅占1%。还有一个数据，以美国为例，美国2014年在第二、三支柱积累的养老金相当于当年GDP的150%，而我国把基本养老保险加上企业年金，同样口径不到当年GDP的10%。因此我们的结论是，我国的基本养老保险一支独大，政府感到养老责任很重，另一方面，老龄群体对养老金待遇水平不满意，要求提高待遇的呼声很高。
为什么会出现这种情况？
首先因为，我们现在的基本养老保险仍是现收现付的。我们当初是希望通过社会统筹加个人账户相结合的模式，能够实现部分积累，但实际上，我们没有解决转制成本和隐性债务问题，现在仍是现收现付的。
第二，我们的个人空账规模增加很快，从2004年的7400亿元增加到2013年的近3万亿元。
第三，缴费基数不实，缴费率过高。我国的基本养老保险缴费率为28%，在世界范围内看是很高的，OECD国家公共养老金缴费率平均水平只有20%。过重的负担，影响了当期收入。由于降费率很难，各个企业往往就降低缴费基数。
那么，解决之策是什么？
解决之策是探索建立中国的三支柱模式。
第一支柱，由公共养老金制度、由社会统筹养老金改造过来，我们的保障水平不要过高，要防止老年贫困，国家财政承担兜底责任。从制度设计看，应该是全国统筹，真正实现大数法则，同时改革养老金计发办法，使养老金待遇水平与各地的工资水平逐渐脱钩，促进劳动力的自由流动。
在这个基础上，建立第二支柱的职业年金制度，应该有国家税收优惠，雇主发起、个人参与，完全积累。而且从企业角度来看，职业养老金也是实现人才激励、保持员工队伍稳定的重要手段。从资本形成角度看，由于职业年金的基金积累模式是重要的长期资本，能为资本市场提供稳定的长期基金，这从发达国家资本市场建设来看也是这样的，养老金起到了重要作用。
同时加快第三支柱的养老金计划。有这样几个好处：一是它可以有助于应对老龄化风险，减少我们的养老金缺口，使政府承担的财政兜底责任仅限于第一支柱。二是理清了政府和市场的关系，真正实现养老责任的三方共担。三是实现再分配与激励性的兼容。过去我们设计的制度中，把再分配效应和积累的效应整合到一个里面，但由于制度设计的问题和实践中的困难，这一目标没能实现。所谓三个支柱的体系中，不再谋求将现收现付和完全积累融合在一个制度中，而是清晰分离，第一支柱就是现收现付，互相供给，体现了现收现付在社会再分配方面的优势；第二、第三支柱就是个人养老金计划，采取完全积累，鼓励劳动者自我积累，提高退休后的生活水平。
同时，这样一个制度还可以进一步加强监管，实现缴费基数的真实性和激励机制。最后，它重视我们的养老金投资，不增加缴费负担。这样三个支柱可以大量运用于资本市场，通过自我的积累和发展壮大，增加养老金来源，提高财政的可持续性。
养老金制度是一个顶层设计，我们觉得，方向不能错，刻不容缓。
张世平（全国政协社法委副主任）：建议将应对老龄化定为基本国策
我代表几名委员来进行发言，建议将积极应对人口老龄化确定为基本国策。
我国是在经济水平尚不发达的情况下进入老龄社会，“未富先老”、“未备先老”矛盾凸显，发达国家近百年逐步显现的老龄问题在我国即将迅猛地爆发，这种人口老龄化规模大、势头猛、程度高、不平衡的特征将可能改变我国的经济运行，冲击现行社会保障体系，影响国民经济可持续发展，成为新的基本国情和经济社会发展不可回避的重大挑战，成为关系国计民生、关系国家长治久安和民族兴衰的长期性全局性战略性问题。
为此建议：将积极应对人口老龄化确定为我国经济社会发展的一项基本国策，通过全面、系统、持续的政策干预和有效应对，将人口老龄化对经济社会发展的不利影响降到最低，确保顺利实现“两个一百年”奋斗目标和中华民族伟大复兴。
具体建议包括：（一）将其纳入国家发展规划；（二）加快完善法律法规体系，应积极推动涉老立法，在有关法律法规中明确规定和具体体现应对老龄化的基本国策；（三）切实加强基本制度体系建设，应从国家战略高度做好顶层设计，借鉴发达国家有关理念和经验，加强面向老年人的健康服务、疾病治疗、困难救助、社会关怀等基本制度建设；（四）大力发展健康养老事业；（五）着力构建社会养老服务体系；（六）积极推动老龄产业快速发展；（七）积极开展理论研究和国策宣传；（八）完善应对人口老龄化的体制机制。
贾康（华夏新供给经济学研究院院长）：怎样形成后发优势
谈一下我自己作为研究者的三层看法：
第一，中国要应对老龄化社会到来的挑战，是有可能形成后发优势的。人类社会的养老模式现在还在演变、探索和创新之中，观察下来，发达经济体所谓福利国家在多年的发展之后，起步比我们早，经验比我们丰富。中国现在就现状来看是远远落后的，但在进一步发展中确实有后发优势，我们可以借鉴他山之石。我们面临的压力，就是中国老龄化社会是在未富先老的情况下，这样一个巨大的压力也可能转化成我们的动力。
第二，要对不同养老模式做初步的梳理。在这方面，应该对不同的模式给予鼓励，积极探索。
最后一层，怎么理解顶层规划。首先是政府在这个事业之中，推动多样化创新发展的相关信息的充分交流；其次是政府在规划方面形成一个清晰的多规合一、规划先行的框架。因为养老势必涉及经济社会发展规划、国土开发规划、城乡建设规划、公交体系规划、医院学校布局规划、环境保护规划以及财政的中期规划；第三，模式创新要做总结和示范，政府首先要尊重市场，但也要注意怎样弥补市场失灵；最后，在土地供给、税收待遇等方面要有适当优惠。再有专业培训、资金支持方面，特别是PPP这样一个可以打开创新空间的方面，我认为在规划里要作为重点。
胡晓义（人社部原副部长）：需设立综合性领导机构
建议将积极应对老龄化高峰期挑战上升为国家战略这件事，列为全国重点提案。我认为刚才张委员的发言很全面，确实如她所讲，人口加速老龄化是未来几十年内我国社会结构最重要的变化，没有之一。是不是对五大建设都有影响，我没有仔细论证过，但肯定对我们国家未来几十年的政治、经济、文化和社会建设的格局都会发生重大影响。我跟张委员刚才的表述多少有一点点区别，有两点可以讨论：一是我强调高峰期，这是因为，应对老龄化的挑战，实际上我国从本世纪初就已开始有很多行动，而我们现在面对的最严峻的现实是老龄化高峰期的加速到来；第二我觉得还是叫“国家战略”能引起更广泛的共识。
实现这样一个国家战略的顺利开局，最大的抓手是设立综合性的领导机构。因为应对老龄化挑战的问题实际上已经引起大家的高度重视，很多部门都已经采取了积极行动。现在比较突出的问题是总体上看各行其道，力量是分散的，缺乏顶层设计和统一的行动。全国老龄委和它的办公室多年来做了大量工作，但是全国老龄委的正式名称叫老龄工作委员会，这个定义已经不能涵盖实际上的政治、经济、文化、社会各个领域，所以说它已经不适合现实和未来的需要了。
翟美卿（香江集团总裁）：以慢性病管理为核心的医养融合养老模式
如何探索出一条符合中国国情并且义利兼顾的养老产业商业模式，是已经进入养老产业和关注养老产业的企业家都在思考的问题。
目前真正成熟的养老商业模式并不多。香江集团两年前开始试水养老产业，经过一系列的市场调研，最终我们选择的是以慢性病管理为核心的医养融合养老模式。
慢性病管理与养老相结合，我们认为具有广阔的市场空间和市场价值。目前，中国60岁以上老人中60%以上患有各种慢性病。我们通常一提及养老，总是将更多的关注点放在失能失智老人身上。事实上，失能失智老人人数比例只有3%。我们确实要高度关注这些不能自理失能失智的老人群体，但同时也要关注患有慢性病能自理的老人群体。
正是出于这样的思考，2014年香江集团在天津的一个项目做了这样的尝试。我们在社区内建立了一所以慢病管理为特色的一级综合医院，老人入住社区后，将从建立健康档案开始，享受健康评估、健康教育、健康干预、动态健康检测等在内的全程、全方位的健康管理，医院还开设私人医生和家庭病房项目，为社区老人提供“医养融合”为特色的优质医疗服务。
同时，与一般养老机构仅对老年群体不同，我们倡导的是一个全龄化的养老社区。社区内不仅有老年大学、居家养老服务中心，也有幼儿园、生态农庄等其他综合配套，社区的居住人群包括老年、中年、儿童等各年龄段群体，通过全年龄段群体的居住，增加社区活力，满足老年人的社会交往和精神需求。
在这两年的尝试过程中，我们也遇到了一些问题。在此提三点建议：第一，建议政府在一些养老政策支持上加大力度。目前，养老的政策扶持多倾向于非营利性的养老机构，对于养老地产、营利性的养老服务公司缺乏相应的税收等政策扶持；第二，在金融政策方面，对于养老企业的融资需求，比如优先、优惠的银行贷款政策、养老基金等其他形式给予金融支持；第三，在医养融合方面，对于养老机构内设医疗机构的专项审批制度、优先医保定点资格、异地医保政策等还需进一步建设和完善。
刘挺军（泰康人寿股份有限公司副总裁）：医养结合政策落地时的困难
泰康从2007年作为中国第一个保监会批准的用保险资金投资的养老社区试点，历经八年的时间，现在我们扎扎实实地完成了在全国的八个社区——北京、上海、广州、苏州、杭州、成都、武汉、三亚八个城市买好了地同时建设，总共140万平方米，可以建设14000户，现在是真正国内大型的持有型的养老机构，我们不是房地产的形态。同时，我们在每一个社区配套有自己的康复医院。
我们的养老社区的核心是几个特色：第一是医养结合，在每一个养老社区里，配一个以老年康复和老年科全科为核心特色的二级康复医院，让基本的慢性病管理和日常的老年病在社区能够得到解决和护理。第二是我们的养老社区是持续护理，包括了自理、不自理、记忆障碍等四个等级的护理业态。第三是全国连锁；第四是我们开创了一个新的模式，把保险和养老社区医院进行了跨界产业的联动和整合。
北京社区去年投入使用，现在入住了几百位老人，客户满意度达到92%。
在医养结合上面，我们进行了非常艰难的探索和大量国际案例的研究，我们组成了“1+n”的医养结合模式，以个案管理司作为核心，由家庭医生、护理团队、康复团队、心理和营养师的团队，以及我们日常的管家和社工，组成一个多工种的协作团队，来基于对老年人综合评估的基础上进行全方位的照顾。
我们在实践中遇到几个实际的困难：
一是纳入医保的问题。因为虽然国务院已经发了鼓励医养结合的政策性文件，但在具体落地时，养老社区是民政管的，医保是人社管的，我们康复医疗机构又是卫计委批的，所以实际执行中至少在北京落地还是遇到了一些困难。
二是即使政策落地后，我们现行的医保政策中，对康复、家庭医生全科的照护、对健康管理这方面的支付还是不足的。
三是优质的老年学科医生、全科医生，优质的康复医生和康复治疗师非常紧缺。
<p>（本文根据座谈会速记稿整理。小标题为编者所加）