医保与医改革思路：资金缺口或危及可持续

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    医疗保障体制尚需进一步定型和完善

    过去十年，以大力推进居民医疗保险（放心保）制度为重点，我国的医疗保障已基本实现全覆盖，且保障水平不断提升，成绩巨大。但基本全覆盖之后，应加快推进制度定型和完善，而这一方面当前我国尚存在诸多问题，对医疗保障与医药卫生体制改革也存在诸多争议。

    从医疗保障制度的现状看，医疗保障作为巨大的财务问题，将来的资金缺口也可能危及财政的可持续性；基本全覆盖成绩的取得是建立在制度碎片化推进的基础上，公平与效率问题均比较突出；政府经办的基本医疗保险缴费与保障待遇的确定没有形成有效机制；商业性健康保险发展严重不足，不利于解决医疗服务市场的信息不对称问题，不利于满足多样化的需求，也不利于提高医疗保障水平；同时大病医疗保险缺乏，“因病致贫”的情况仍然普遍，缺乏长期护理保险也将对政府和家庭构成财务风险；对服务提供者的支付方式的改革进展缓慢。

    从医药卫生体制存在的问题看，医疗服务的有效供给明显不足，对外开放程度很低，其作为服务业的潜力远未发挥，多元办医、有序竞争格局尚未形成；公立医疗卫生机构存在治理思路问题，不当行政管制过多，对公益性目标理解片面，公立医院改革进展缓慢；医疗卫生行业的科技特征没有得到重视，医疗科技落后。

    推进下一步改革的原则

    注重可及性、费用控制与质量之间的平衡，兼顾基本医疗保障全民覆盖和部分人群的多样化需求。在基本医疗保障领域应最大程度地减少不同人群保障程度的差别，同时不损害个人更高水平的健康需求。在当前应真正落实基本医疗保障全民覆盖，并加大大病保险的力度。同时还应鼓励补充医疗保险、商业健康保险规范合理发展，满足人们对更高医疗服务质量和技术的需求，提升医疗卫生服务供给机构的能力和质量，促进医药卫生行业的健康发展。

    财政投入应有助于理顺机制，促进支付方式的改革。过去医药卫生体制改革取得的成就，是建立在大幅增加财政投入的基础上，进一步推进医改仍需加大财政投入。但财政投入应以理顺体制为目标和条件，而非简单的砸钱。从国际经验来看，支付制度的改革是制约医疗服务机构扭曲行为的关键所在。下一步医改的一个重大课题是探索与国情相适应的支付方式，为此财政投入应坚持以需方补贴为重点，同时推动医保机构积极探索支付方式的改革。

    坚持财政补前头、以收定支，控制财政风险。未来财政投入应从单纯量的增加，向质的提升方向转变。按照发达国家的经验，老龄化社会需要高度重视医疗卫生领域的财政风险，强化控制。要坚持财政补贴以需方为主，补在前头，医保机构应按照以收（保费）定支的原则，制定医疗费用报销政策，既要提高保障水平，又不能透支、穿底。

    注重提升医疗机构和医务人员的激励，在持续扩大有效供给的前提下，实现“公益性”目标。公立医疗卫生服务机构的“公益性”应建立在医疗机构和医务人员是“经济人”假设前提下，通过改革和政策制定建立有效的外部激励和内部激励机制，促使其将自身利益与患者利益一致起来。同时，作为一个巨大的服务业，绝大部分医疗服务机构应该做到商业可持续，一方面扩大医疗服务的有效供给，解决“看病难”的问题，另一方面解决大量就业，推动服务业发展和经济结构转型。

    医保改革的方案设计

    从巨型财务问题的视角，召集财政、金融、保险等方面的专家，加快顶层设计，研究解决医疗保障资金来源问题。研究新农合、城镇居民医保、公费医疗和长期护理保障的资金来源；设计整合各类基本医疗保障制度的资金安排；评估增强可携带性可能带来的财务问题；测算在老龄化和医疗成本上升背景下未来可能出现的资金缺口，并分析对财政的压力；安排合理的制度，充分发挥社会化医疗保险和商业化医疗保险各自的作用；设计控制医疗成本的各种办法等等。

    大力发展商业性健康保险行业，建立大病医疗保险体制和长期护理保险制度。充分发挥商业性医疗保险功能，满足包括大病保险和长期护理保险在内的多样化需求，减少居民对社会化基本医疗保险的过度依赖。一方面，鼓励单位提供商业化医疗保险，建立由政府推动、商业化运行的大病医疗保险体制。另一方面，建立强制性社会保险和自愿型商业保险并行的长期护理保险制度模式，初期以商业保险为主，逐步过渡到强制性社会保险与自愿型商业保险相结合的长期护理保险模式。

    充分发挥医疗保险机构的第三方购买者功能，改革对服务者的支付方式，帮助解决信息不对称问题。一是探索医疗保险机构合理的支付制度，如按人头付费、按病种付费等，激励医疗机构选择成本效益比较好的技术手段。二是通过补偿比例的合理设计，鼓励患者到低级别医疗机构就医，推动形成合理的医疗服务体系。三是发挥医疗保险机构认证等“第三方购买者”职能，帮助解决医疗服务市场的信息不对称问题，在竞争中发展壮大优质服务提供者。

    放开医疗市场准入，扩大对外开放，推动形成多元办医、有序竞争、分层合作的格局。放开医疗市场准入，包括中心城市和小城镇的医疗服务准入；适度放松对医疗服务价格的管制，鼓励民办医疗和外资参与的医疗机构的发展；按照统一标准实施行业监管和医保政策，营造公立和民营医疗机构的公平竞争环境；继续推进管办分开，加快公立医院改革转型和部分公立医院的改制步伐，提高服务质量，降低服务成本；废除收支两条线等做法，适度挂钩基层医务人员薪酬与医疗质量和收入；加强城镇社区医疗诊所和农村地区中心卫生院的建设，建立多层次医疗服务体系；通过增加医疗服务的有效供给，加强市场按需配置区域间和城乡间医疗资源的能力。

    整合政府经办的基本医疗保险制度，优化公立医保机构的治理，增强公立医疗机构医疗卫生服务提供者的激励。一是将公费医疗纳入城镇职工医疗保险范畴，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，在条件成熟时合并职工医保和居民医保。二是明确居民医保中政府与个人保费分担和待遇标准，通过成立独立的专业委员会确定报销的范围和标准，并定期修正。三是推动社会保险管理中心独立于人社部门，加快治理机制完善，探索商业性保险经办机构的作用。四是适度放松对基本医疗服务的价格管制，赋予医院更多自主权，减少医疗服务市场的扭曲。五是改革公立医院人事制度，允许公立医疗机构自主聘用或解聘；探索注册医师多点执业，并通过薪酬激励或鼓励民办诊所，引导医生去基层和农村执业。六是允许公立医疗机构自主建立薪酬制度。

    按照发展科技行业的思路，提升医疗医药行业的科技水平。一是政府要加大对医疗医药科研的支持力度，鼓励高校和科研机构增加对医疗医药基础学科建设的投入，支持医疗机构加快前沿专业领域的医疗科研人才引进和培养，提升我国医疗科研队伍整体水平。二是健全高新医疗医药企业的孵化机制，改善医疗医药行业的风险投资环境，通过VC（风险投资）和PE（私募股权投资）发掘和培育具有发展潜力的国内生物医药和医疗器械等企业，为医疗医药行业向科技型行业转变提供支持。三是通过资本市场为医疗医药企业的做大做强提供资金支持，为医疗医药行业风险资本的合理退出创造渠道，同时加大对医疗医药科研的财税支持力度，提高医疗医药企业科技创新的积极性。

    鼓励地方改革创新，探索不同模式，地区间适度竞争，优化趋同。目前对医疗保障和医药卫生体制改革存在诸多争议：首先，对可能存在的财务缺口缺乏深入分析和科学估计；其次，对扩大医疗服务的有效供给存在不同方案；第三，对公立医院的下一步改革存在不同思路，有观点坚持“收支两条线”，也有观点主张建立有效激励；第四，对社会化基本医疗保障和商业性医疗保险各自定位和下一步发展存在不同意见。鉴于此，可以允许不同地方因地制宜，尝试不同办法解决面临的问题，在中央的指导下地区间开展适度竞争，优化趋同，让医疗资源得到更有效的利用。

    作者白重恩系清华大学经济管理学院副院长、李波系中国人民银行货币政策二司司长、马骏系德意志银行董事总经理。本文为中国金融四十人论坛内部重大课题《深化经济体制改革重点领域一揽子方案》之子课题《社会保障体制改革的方案设计》简本（医疗保障与医药卫生体制改革部分）。