医保实时监控系统首日运行 7疑点判定骗保与否

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南昌论坛有关市社保中心建成全国首个医疗保险结算实时监控信息系统并投入使用的消息，引起了广大市民的强烈反响。由于该系统的投入使用，天津医疗保险监管可以第一时间发现违规骗保行为，第一时间锁定违规骗保证据。　

　　究竟这个“电子保护眼”是如何维护天津社保基金安全的呢？昨天（5月31日），实时监控系统正式运行首日，记者在市社保中心目击了整个实时监控系统的运行过程。

　　监控：有疑点患者 每次刷卡都被“锁定”

　　昨天（5月31日）上午，记者在医保实时监控的现场看到，实时监控系统可以根据参保患者在一段时间内的就诊次数、医生为患者诊疗开具的用药剂量以及患者在一段时间内花费的治疗费用等7个条件，初步判定参保患者或医院医生的行为是否属于骗保的违规行为。一旦符合系统设定的条件，这个参保患者或医生就会被系统“锁定”。接下来这个参保患者发生的每一笔诊疗费用、这个医生开具的每一个处方都会在实时监控系统中显示出来。医保稽核人员随后将进行数据筛查、异常排查、历史数据分析等，发现、跟踪、查处医保违规行为，特别是重点围绕倒卖药品、以物充药、以药串药、冒名就医、虚开医保费用、虚假登记门诊特殊病骗取基金等多种违规骗保行为进行重点筛查。如果最终确定这个参保患者或是医院医生存在违规行为，稽核人员将进行约谈，对情节严重的违规骗保人员及违规骗保机构负责人还将进一步追究法律责任。

　　现场： 三天开了半年的药

　　在实时监控系统现场记者看到，早上6点一名涉嫌违规的参保人员在天津某医院就医时被锁定。到7点钟，随着就医人数的增多，违规就医人数达到149人；9点钟达到峰值，违规记录共494笔；到了11点，随着就医人数的减少，实时监控系统上的违规记录显示为59笔。

　　一名已被“锁定”的违规就医参保患者的看病记录显示，今年1月份此人分别到天津四家医院开出治疗高血压、冠心病、糖尿病的药品。尤其是治疗糖尿病所用的胰岛素，一天就开出了11支，相当于一个多月的用药剂量。这名参保患者随后又在天津多家医院开出了累计36支胰岛素，三天开出的胰岛素可以使用一百多天，相当于半年的药量。社保中心稽核部门相关负责人表示将对此人采取停止刷卡结算的措施，并进行约谈，同时对此人近年来的医疗行为进行调查。

　　提醒：专款专用 别把卡借人

　　市社保中心的有关负责人提醒参保患者，一定要保管好自己的医保卡，不要轻易借给别人。而且一定要专款专用，有的参保人员用自己的医保卡在药店里买洗发水等物品，今后这种行为一旦被发现，都将面临被停保的危险。当然，参保人员在就医时也不要有负担，只要是专款专用、合理就医，就不用害怕被医保实时监控系统“锁定”，因为只有符合一些基本条件的违规就医人员才会被“电子保护眼”揪出来。    idgww0011