即日起南昌居民医保实现市级统筹 成人最高可报销105000元/年

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来源： 大江网
    为解决南昌市居民跨区看病难等问题，南昌市于近日制定并出台了《南昌市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施意见》（下称“《意见》”），该意见从即日起开始执行。据悉，今年南昌将基本建立起全市统一政策制度、统一基金管理和使用、统一业务经办管理、统一网络管理的“四统一”市级统筹运行机制，完善城镇居民基本医疗保险制度。

　　5种情况其个人缴费部分将由财政全额埋单

　　《意见》指出，2010年起南昌市城镇居民基本医疗保险筹资标准为成年人每人每年260元，其中：中央财政补助60元，省财政补助42元(省直管县补助48元)，市财政补助20元(省直管县补助14元)，县、区财政补助38元，城镇居民个人缴费100元；未成年人每人每年150元，其中：财政补助120元(中央财政补助60元；省财政补助42元[省直管县补助48元]；市财政补助6元[省直管县补助0元]；县、区财政补助12元)，个人缴纳30元。

　　南昌市辖区内的高校大学生参加城镇居民基本医疗保险的筹资标准为每人每年150元，其中：中央财政补助为60元，地方财政补助为90元，省属高校由省级财政补助，市属高校由市级财政补助。

　　据悉，低保居民；重点优抚对象；失业的十四类参战人员；城镇重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的城镇重度残疾人、民政部门认定的城镇低收入家庭60周岁以上老年人；凡整体参保家庭中70周岁以上(含70周岁)老人，符合以上5个条件的城镇居民，需个人缴费的部分，将由财政全额负担。

　　今年起参保者可享11种待遇 成年人年度内最高报销金额105000元

　　《意见》规定，从2010年起，参加了南昌市城镇居民基本医疗保险的居民可以享受11种待遇：门诊家庭补偿金，按个人缴费标准的50%划入，成年人50元、未成年人15元。实行市级统筹后，城镇居民基本医疗保险特殊病门诊病种数量、种类和限额标准统一按城镇职工基本医疗保险规定执行，其中，报销比例按城镇居民基本医疗保险住院三级医院报销比例执行；年度最高报销限额多病种按其中单病种最高限额执行；将血透、腹透、尿毒症和移植术后抗排斥药物治疗等病种限额同样按城镇居民住院统筹年度报销最高限额执行。

　　住院医疗待遇起付标准：一级医疗机构100元；二级医疗机构200元；三级医疗机构300元。补偿比例：一级医疗机构80%；二级医疗机构70%；三级医疗机构60%；因病情需要等原因需转外地治疗的，需经医疗保险经办机构审核批准。医疗保险经办机构批准同意转诊的，省内的可按就诊医院相应级别报销比例报销，省外的按60%比例报销。未经批准同意擅自转诊的费用不予报销。

　　年度内最高累计支付限额(实际报销金额)为成年人25000元，未成年人35000元。结合大病补充医疗保险，城镇居民医疗保险年度内最高支付限额为成年人105000元/年，未成年人为115000元/年。以上限额指统筹基金和大病补充医疗保险支付的各项费用总额。同时，南昌市城镇居民基本医疗保险三大目录统一执行省里居民基本医疗保险三大目录的范围标准。住院和门诊特殊病种治疗中使用乙类药品，个人需先自付15%后，再按照规定的比例报销。

　　住院和门诊特殊病种中需要特殊检查、特殊治疗以及安装人工器官、心脏起搏器、施行器官组织移植的，个人需先自付20%后，再按照规定的比例报销。住院治疗中使用的特殊材料，报销最高限额为5000元。参保居民住院床位费报销标准，按照一级医院床位费12元/日、二级医院床位费16元/日、三级医院床位费20元/日的标准执行；低于规定标准的，按实结算，高于规定标准以上的部分，由个人全额自付；异地住院床位费的标准按照本市同级医院的标准执行。

　　此外，未成年人因疾病或意外事故死亡者，由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元(不含在35000元以内)；未成年人(不含在校大学生)因自身责任发生意外伤害所发生的门诊目录范围内费用、住院医疗费，按规定的住院医疗费用补偿办法给予补偿(门诊治疗免起付标准费)。未成年人(含在校大学生)同时参加了城镇居民基本医疗保险和各种商业保险的，发生的医疗费用凭原始发票先由城镇居民基本医疗保险经办机构按照城镇居民基本医疗保险的规定报销。

　　每年从基本医保基金总额中按3%的比例逐年提取

　　记者获悉，2010年起，将建立南昌市城镇居民基本医疗保险风险调剂金制度。风险调剂金每年从筹集的城镇居民基本医疗保险基金总额中，按3%的比例逐年提取。规模保持在上一年度基金总额的10%，达到规定的规模后，不再继续提取。各县、区城镇居民基本医疗保险基金此前的历年结余部分和此前建立的风险基金纳入市级统筹风险调剂金提取和市级统筹管理范围。

　　中央、省、市级财政承担的城镇居民基本医疗保险补助资金，由省、市财政直接拨付到市级医疗保险基金财政专户。县、区按照政策规定支付参保居民待遇，当年统筹基金结余部分存留县、区财政专户，次年连同利息一并纳入市级统筹基金分配计划，实行县区统筹额结余管理。今后，在实行市级统筹风险调剂金制度的基础上，力争尽早建立基金统一征缴和支付、风险共担的基金统筹管理机制。

　　住院分娩等费用纳入补助范围并设报销最高限额

　　据悉，实行市级统筹后，将合理保障城镇居民基本医疗保险参保人员中生育妇女在孕期、产时及产后的基本医疗。城镇居民基本医疗保险参保人员中的生育妇女，因生育需要进行早孕检查与建册、产前检查、产后访视等按普通门诊结算；住院分娩费用及产后并发症纳入住院医疗补助范围，并设报销最高限额，具体标准为：顺产1000元，剖腹产2000元。

　　同时，切实解决参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险的农民工等医疗费用报销问题。农民工等已参加城镇居民基本医疗保险，又参加了城镇职工基本医疗保险的，可在按城镇职工基本医疗保险规定报销医疗费用后，凭城镇职工基本医疗保险费用结算单，结算单中三大目录内其个人负担部分的费用由城镇居民基本医疗保险按规定报销。即日起，居民或职工不得同时参加两种以上(含两种)社会医疗保险，应该严格按照各自身份参加相应的社会医疗保险。

　　市级统筹后，取消城镇居民基本医疗保险享受待遇等待期制度。每年的最后一个季度为次年城镇居民基本医疗保险参保的办理期，次年1月1日起开始享受城镇居民基本医疗保险待遇。新生儿出生之日起视同参加城镇居民基本医疗保险，但需在出生后1个月之内补办申报缴费手续。户籍由外地迁入南昌市辖区的居民，在原户籍地参加了社会基本医疗保险的可在其户籍迁入后一个月内在户籍所在地办理参保手续；在原户籍地未参保的应在每年最后一个季度到户籍所在地办理参保手续。

　　年底前实现全市医疗保险“一卡通”结算

　　《意见》中规定，南昌将建立全市统一的医疗保险信息管理系统，实现全市政策一致，待遇一致，监督管理服务一致，实现全市医疗保险“一卡通”结算。2010年底前，全市各级医疗保险经办机构应实现参保居民的持卡就医，与本统辖地区的定点医疗机构实行联网结算，切实方便参保居民持卡就医。