新疆：《病历书写基本规范》3月1日起实施

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导语:为抢救患者，在有关人员无法及时在“知情同意书”上签字的情况下，可由医院院长签字；记录抢救时间应具体到分钟……2月25日，新疆卫生厅转发了卫生部《病历书写基本规范》（以下简称《规范》）的通知，规范将于3月1日起实施。

       东方医疗器械网称《规范》要求，病历书写过程中如出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。

病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权负责人签字。

《规范》明确，应用处理软件编辑生成并打印的病历，应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

据了解，2002年卫生部曾颁布过《病历书写基本规范（试行）》，新《规范》结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点。

病历瑕疵与虚假病历有别

即将实施的《病历书写基本规范》是否意味着今后在医疗纠纷中患者更有利于维护自己的权益？专长卫生法学领域的新疆赛德巨程律师事务所律师陈彦表示，新规定的出台并不能消除病历修改，应正确区分病历瑕疵与虚假病历。

陈彦说，如一个住院病人的病历并不由一名医师完成，一个病历一般由十人左右完成，而在书写中，笔误是难免的，这个笔误可能是错字错词的使用或日期标注错误，或根据病情对诊疗方案的修改等，这些可以认为是病历瑕疵，而不是虚假病历。如果病历书写中的修改痕迹是实质性的有意隐瞒真相的修改，这个病历才能被认为是虚假病历  idgww0011